PAZIENTI ANZIANI: UNA SFIDA DA VINCERE

DI Filippo Luca Fimognari*

 

Capita spesso di leggere nei giornali di “emergenza Pronto Soccorso”, cioè di Pronto Soccorso affollati fino all’ inverosimile di pazienti. I media ci rimandano continuamente immagini di corridoi ospedalieri occupati da barelle, dove giacciono pazienti, in gran parte anziani, che attendo il loro turno per essere visitati o curati o che aspettano un vero posto letto ospedaliero. Abbiamo sentito dire, anche da voci autorevoli, che molti anziani non dovrebbero andare in Ospedale e che dovrebbero esser curati a casa. L’ aumento delle cure domiciliari e territoriali - alcuni sostengono - potrebbe d’ incanto risolvere  il problema del sovra-affollamento dei Pronto Soccorso.  

I dati scientifici e la realtà di fatto, tuttavia, ci dicono che questa narrazione è in gran parte sbagliata e fornisce una risposta parziale e semplicistica ad un problema grande e complesso. La prima domanda da porsi è: “perché gli anziani vanno spesso in Pronto Soccorso ed il ricorso all’ Ospedale è appropriato o no?”.  In altre parole, gli anziani si recano in Ospedale per patologie gravi, oppure potrebbero trovare una risposta terapeutica migliore in altri contesti sanitari? 

Una prima risposta a questa domanda ci viene dalla demografia. Il numero assoluto di anziani è in continuo aumento ed oggi gli ultrasessantacinquenni rappresentano in Italia circa il 20% della popolazione generale. Questa è una grande conquista delle società moderne ed è il risultato di vari fattori positivi, come il costante miglioramento delle cure mediche, l’ universalità delle prestazioni sanitarie, il miglioramento delle condizioni di vita. Negli ultimi anni abbiamo quindi assistito ad un progressivo aumento dell’ aspettativa di vita degli anziani, in gran parte dovuto ad una minore mortalità, ed il risultato è stato un aumento del numero assoluto di anziani. In generale, le condizioni di salute degli anziani sono migliorate, ma ovviamente è aumentato anche il numero assoluto di anziani con patologie croniche, soprattutto nei gruppi di età più avanzati. Nella loro storia naturale, le patologie croniche (bronchite cronica ed enfisema polmonare, insufficienza respiratoria, cirrosi epatica, scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, insufficienza renale, osteoporosi, demenza, diabete, difficoltà nella deambulazione, etc) hanno la caratteristica di andare incontro a periodiche “riacutizzazioni”, cioè peggioramenti acuti che possono essere favoriti da cambiamenti climatici, infezioni,  banali stress intercorrenti, interruzioni o alterazioni della continuità terapeutico-assistenziale. L’ anziano affetto da una o più patologie croniche è quindi un paziente “fragile”, in cui un equilibrio precario può facilmente rompersi, dando luogo a quadri acuti di insufficienze multi-organo, che mettono a rischio la sua stessa vita.  E’ questo il tipo di paziente che più “preoccupa” il Medico di Pronto Soccorso. Un paziente difficile, che si presenta con sintomi “atipici”, in cui il confine tra patologia cronica e patologia acuta è indistinto. Un paziente “instabile” ed imprevedibile, in cui il quadro clinico varia rapidamente ed improvvisamente. Un paziente con grandi necessità assistenziali, spesso disabile e confuso, che tollera molto poco l’ ambiente affollato e le lunghe attese del Pronto Soccorso, dove le sue condizioni rischiano di peggiorare. 

Dati nazionali recentemente esaminati nell’ ambito di un apposito Gruppo Tecnico del Ministero della Salute ci dicono che il ricorso al Pronto Soccorso da parte di questi pazienti è quasi sempre giustificato.   Nel 2015, gli anziani con più di 65 anni rappresentavano “appena” il 20% della popolazione generale, ma arrivavano a coprire fino al 60% dei “codici rossi” di Pronto Soccorso, cioè le cosiddette urgenze gravi ed indifferibili. In altre parole, su 100 codici rossi di Pronto Soccorso, circa 60 erano persone anziane e solo 40 erano giovani-adulti. Al contrario, su 100 “codici bianchi”, le patologie non gravi che potrebbero essere curate a casa, solo 20 erano anziani, mentre i restanti 80 erano giovani-adulti. Ancora, i ricoveri dal Pronto Soccorso in uno dei reparti ospedalieri di pazienti cui era stato assegnato un codice di gravità bassa (bianco o verde) erano molto più numerosi tra i giovani che tra gli anziani. In conclusione, gli anziani fanno ricorso al Pronto Soccorso per patologie in genere gravi, ed il loro ricovero, quando disposto dai Medici,  è quasi sempre giustificato. In emergenza-urgenza, l’ “inappropriatezza”, cioè il ricorso ingiustificato ed abusivo al ricovero ospedaliero, sembra essere più un problema dei giovani-adulti che dei vecchi.

Possono le cure domiciliari e territoriali, quelle fornite fuori dall’ Ospedale (Medico di Medicina Generale, assistenza domiciliare, residenze per anziani) ridurre il ricorso all’ Ospedale delle persone anziane? L’ assistenza domiciliare e la disponibilità di posti letto residenziali possono soprattutto aiutare a decongestionare gli ospedali, facilitando la dimissione di pazienti stabilizzati ma ancora bisognosi di cure e di assistenza. Una migliore gestione continuativa delle patologie croniche può ridurre il rischio di alcune “riacutizzazioni” non gravi che possono essere curate anche fuori dall’ Ospedale, per esempio in assistenza domiciliare, evitando qualche ospedalizzazione.  L’ assistenza domiciliare e residenziale è anche preziosa nella corretta gestione della “terminalità”, cioè le cure palliative degli ultimi istanti di vita.  In quest’ ottica, negli ultimi anni il mito del “territorio” ha indotto politici ed amministratori a spostare risorse economiche sul potenziamento delle cure territoriali con il risultato di un indubbia crescita delle cure extra-ospedaliere. In alcune Regioni si è arrivati a rispettabili cifre di circa 4 ultrasessantacinquenni su 100 assistiti a domicilio, mentre in altre Regioni l’ assistenza territoriale è ancora insufficiente. Il rovescio della medaglia è stato, tuttavia, un progressivo taglio dei posti letto ospedalieri, proprio mentre cresceva la fascia di età, quella degli anziani “fragili”, più bisognosa di legittime cure ospedaliere.   Il numero di 3.7 posti letto ospedalieri ogni 1000 abitanti (3 posti per acuti + 0.7 di lungodegenza e riabilitazione), indicato per legge come standard ideale da raggiungere in Italia, è comunque tra i più bassi d’ Europa (la media nell’ Europa dei 27 è di 5.2 per 1000). In alcune Regioni, soprattutto nel Sud, il numero programmato di posti letto ospedalieri è drammaticamente ancora al di sotto di tale modesto standard programmato dalla legge nazionale. 

L’ Italia vive oggi, da questo punto di vista, una situazione simile a quella di Regno Unito (3 posti letto per 1000) e Spagna (2.7 per 1000).  Proprio nel Regno Unito, negli ultimi tre anni, sono state sollevate forti perplessità sul fatto che il potenziamento del territorio possa risolvere l’ affollamento degli Ospedali da parte di un numero crescente di pazienti anziani con quadri clinici complessi, gravi ed urgenti, che solo in Ospedale possono trovare un’ adeguata risposta terapeutica. In un editoriale del 20 maggio 2013 sul British Medical Journal si sostiene che “nelle ultime decadi vi è stata una importante riduzione dei posti letto per acuti. Ulteriori riduzioni nei posti letto nella vana speranza che aumentando i servizi territoriali si riducano i ricoveri potrebbe rivelarsi potenzialmente pericoloso per la cura dei pazienti” . Nel 2014, un Editoriale del New England Journal of Medicine ha recentemente coniato il termine di “hospital-dependent patient” (paziente dipendente dall’ Ospedale), per indicare il nuovo tipo di paziente anziano, spesso disabile ed affetto da numerose patologie croniche instabili.  Al netto di una ottimale assistenza domiciliare e territoriale, questo paziente va comunque  incontro a molteplici fasi di gravi riacutizzazioni che possono essere risolte solo in Ospedale. 

Come assistere l’ anziano in Ospedale? Ancora una volta, seri studi scientifici ci forniscono indicazioni importanti su cui modellare efficaci politiche sanitarie. I pazienti anziani assistiti in condizioni di emergenza in un reparto dedicato che lavora sulla base della Valutazione Multidimensionale Geriatrica (reparti di Geriatria/Medicina Geriatrica) vanno incontro ad un rischio minore di successivo trasferimento in strutture residenziali, di peggioramento della disabilità e di morte, rispetto ai pazienti anziani che invece vengono assistiti con il metodo tradizionale, basato sulle semplice cura della patologia (British Medical Journal e Cochrane Collaboration 2011). Una evidenza che giustificherebbe, anche economicamente, una riconversione di risorse ospedaliere a vantaggio dei reparti di Geriatria ed, in generale, un cambiamento culturale-operativo nelle modalità di assistenza ospedaliera agli anziani. 

In Italia stiamo vivendo una straordinaria transizione demografica che porterà il numero di  ultra-sessantacinquenni  dagli attuali 12 milioni ai 18 milioni del 2050. E’ necessario affrontare questa sfida con un approccio laico, empirico e razionale, senza affidarsi a facili ricette miracolistiche e superando la politica dei tagli indiscriminati.  L’ assistenza a questo nuovo tipo di paziente anziano deve camminare su due gambe, il Territorio ma anche l’ Ospedale, puntando sulla sapiente integrazioni tra i due contesti.

 

*Dr. Filippo Luca Fimognari Direttore Unità Operativa Complessa di Geriatria, Azienda Ospedaliera di Cosenza Presidente Eletto Società Italiana di Geriatria Ospedale e Territorio (SIGOT)