Patologia tiroidea: rimedio senza bisturi

DI KATRIN BOVE

La patologia nodulare tiroidea è molto diffusa nel nostro paese; molte regioni sono state infatti (o sono tuttora) aree di endemia gozzigena.

Purtroppo, in casi di nodi di una certa dimensione e responsabili di disturbi compressivi cervicali le armi terapeutiche appaiono piuttosto limitate: la terapia farmacologica con L-tiroxina è inefficace, ed il trattamento tradizionale in questi casi è quello chirurgico, peraltro gravato dalla insorgenza di ipotiroidismo e dal rischio, ancorché basso, di complicanze invalidanti. 

Da circa 10-15  anni, si è aggiunta una nuova possibilità terapeutica, rappresentata dai trattamenti termo-ablativi mini-invasivi ecoguidati, in cui si sfrutta il calore generato da una apposita sorgente (per lo più radiofrequenze o laser) per distruggere il tessuto nodulare.

Presso l’Ospedale Mauriziano di Torino, dal 2004-2005 è stata introdotta la termoablazione con radiofrequenze, che viene praticata presso la S.C. Endocrinologia, diretta dal Dr. Paolo Limone, da un team costituito dal Dr. Maurilio Deandrea e dal Dr. Alberto Mormile, che in questo anni hanno acquisito una vasta esperienza (a tutt’oggi più di 500 pazienti trattati), che pone il gruppo torinese fra i più accreditati non sono a livello nazionale ma anche europeo: numerosi operatori sia italiani sia stranieri vengono ogni anno al Centro Tiroide dell’Ospedale Mauriziano per vedere ed apprendere la tecnica termoablativa, e gli stessi operatori torinesi si recano talora all’estero per seguire il training di colleghi che iniziano a praticare trattamenti termoablativi tiroidei.

La tecnica si avvale di un generatore collegato ad un elettrodo che viene introdotto nel nodo da trattare per via transcutanea, previa anestesia locale. Le radiofrequenze emesse generano calore agitando gli elettroni delle cellule tiroidee, ed il calore determina a sua volta necrosi coagulativa del tessuto nodulare. 

Inizialmente venivano utilizzati aghi di diametro relativamente grosso (14G), dotati di uncini (9 o 4 a seconda del modello) espandibili all’interno del nodo per ottenere una più completa diffusione del calore. Il dispositivo utilizzato ormai da alcuni anni è invece un elettrodo di piccolo diametro (18-19 G), con una punta attiva di 7-10 mm. Il trattamento avviene secondo la tecnica moving-shot, introdotta dal coreano Baek; in pratica, dopo l’introduzione, l’elettrodo viene mosso all’interno del nodo e spostato lungo piani paralleli, allo scopo di trattare sequenzialmente tante piccole unità di tessuto, fino ad ottenere l’ablazione di quasi tutto il tessuto nodulare. Il trattamento effettivo dura all’incirca 15 minuti, ed al termine l’area di ablazione viene valutata ecograficamente, presentandosi come una zona avascolare. 

La riduzione volumetrica, spesso già evidente ad un mese dal trattamento, diviene massima tra sei e dodici mesi, potendo poi ancora progredire fino al secondo anno, dopo di che tende a stabilizzarsi. 

In uno studio condotto in collaborazione con il centro universitario di Seoul diretto dal Prof. Baek, in cui sono stati arruolati pazienti portatori di nodi di volume compreso tra 15 e 20 ml (in pratica nodi con diametro maggiore intorno ai  3.5-4 cm), a sei mesi dal trattamento la riduzione media è risultata superiore al 65%. Più recentemente in un studio multicentrico italiano coordinato dal gruppo dell’Ospedale Mauriziano, è stata osservata una riduzione del 70% ad un anno. 

Nella casistica torinese la riduzione volumetrica persiste anche nel follow-up esteso fino al terzo-quarto anno dopo il trattamento. 

Una piccola percentuale di nodi (3-5%), mostra una tendenza alla ricrescita nel tempo, che viene imputata alla crescita di aree di tessuto, per lo più a localizzazione periferica, che sono sfuggite all’ablazione in occasione del primo trattamento.

Gli effetti collaterali si possono suddividere in maggiori (paralisi ricorrenziale, infezioni e rottura del nodo) e minori (dolore, edema ed ematoma sottocutaneo); nella casistica dell’Ospedale Mauriziano si sono presentati con frequenza molto bassa. In particolare, non è mai stata osservata una paralisi ricorrenziale, mentre due casi di infezione si sono risolti con terapia antibiotica. Occasionali reazioni vagali si sono verificate in corso di trattamento, senza pregiudicarne il completamento. Nessun paziente ha comunque riportato danni permanenti.

Un quesito che ricorre frequentemente è se vi siano dei criteri predittivi di risposta al trattamento; a questo si è cercato di dare risposta con lo studio multicentrico italiano già citato; è stato così dimostrato che l’aspetto spongiforme (o microcistico) è predittivo di buona riduzione volumetrica, mentre i nodi solidi rispondono in misura minore; una ricca vascolarizzazione intranodale è un altro fattore predittivo di buona riduzione; i nodi di maggiori dimensioni hanno risposte meno brillanti. 

In sintesi, i vantaggi dei trattamenti termoablativi sono rappresentati da: 

  • relativa semplicità (operatori con esperienza di agobiopsie tiroidee e di trattamenti mininvasivi tipo alcolizzazione dei nodi riescono ad acquisire una buona capacità con adeguato training che preveda una trentina di trattamenti), 
  • effettuabilità in regime ambulatoriale/DH/DS, 
  • utilizzo di sola anestesia locale, 
  • scarsità di effetti collaterali, 
  • capacità di indurre riduzioni volumetriche superiori al 50%, 
  • assenza di ipotiroidismo, 
  • costo inferiore rispetto alla chirurgia. 

Lo svantaggio è che il nodo non viene definitivamente rimosso e potrebbe nel tempo ricrescere. 

Occorre peraltro segnalare che è possibile sottoporre ad un secondo trattamento nodi che non abbiano avuto mostrato una soddisfacente riduzione volumetrica a sei-dodici mesi dal trattamento, o che presentino una riespansione a maggior distanza di tempo. E’ importante ricordare un precedente trattamento termoablativo non preclude una successiva soluzione chirurgica in caso di inadeguata risposta volumetrica, in quanto la termoablazione non crea alterazioni ai tessuti circostanti tipo reazioni flogistiche o aderenze.

Alla luce dell’esperienza accumulata nel corso degli anni (sostenuta da un documento di consenso stilato da un ampio gruppo di lavoro nel 2015), le attuali indicazioni al trattamento con radiofrequenze si possono così sintetizzare.

Nodi di natura benigna accertata con due esami citologici con sintomatologia compressiva in pazienti con controindicazioni a chirurgia o rifiuto della stessa

Nodi che creano disturbo estetico

Volume > 10 ml, ma trattamento giustificato anche per volumi assai inferiori (purchè tali da consentire un trattamento in sicurezza) se sintomi, e/o  tendenza all’accrescimento, per evitare necessità di successivo intervento chirurgico; 

Nodi singoli oppure nodi dominanti in contesto di GMN con altri nodi piccoli, clinicamente non rilevanti e non sospetti (se necessario effettuare FNAB anche sugli altri nodi)

Metastasi linfonodali di tumori tiroidei non suscettibili di exeresi chirurgica o trattamento radiometabolico.