RADIOLOGIA INTERVENTISTICA MUSCOLO-SCHELETRICIntervento di

Intervento di:

L. Zugaro, S. Mariani, F. Arrigoni, A. Barile, C. Masciocchi 

 

L’utilizzo della diagnostica per immagini nel trattamento delle patologie muscolo-scheletriche (MSK) sta assumendo un ruolo centrale in considerazione dell’approccio mini-invasivo, rispetto alla modalità chirurgica. Viene monitorata continuamente l’esecuzione della procedura di scelta raggiungendo la struttura bersaglio e nel contempo evitando le strutture “nobili”, come i vasi, i nervi, etc. Il paziente viene selezionato in modo accurato, valutando esami clinici laboratoristici e diagnostici e previo consenso informato.

 

- Procedure infiltrative minori msk 

Le metodiche principalmente utilizzate sono la guida ecografica e quella TC. 

Guida ecografica

Rappresenta una tecnica operatore-dipendente. Necessita di un’ottima conoscenza anatomica e di esperienza nella valutazione delle immagini ecografiche (Fig.1). E’ indicata per il trattamento dell’osteoartrite e dell’osteoartrosi, delle condropatie, delle tendinopatie e delle calcificazioni periarticolari, in particolare a carico della spalla; ma anche nel caso di biopsie ed aspirazione di formazioni cistiche.

Guida TC

Sono procedure riservate a condizioni di dolore dorso-lombare, più o meno associato a sciatica, scarsamente responsive a terapia medica o a fisio-kinesiterapia e che presentano un’incidenza dell’80% tra i 30-50 anni. Nel trattamento dell’artrosi faccettale, delle ernie discali e del dolore sacroiliaco lo scopo è di ridurre il dolore, il volume dell’ernia discale e migliorare l’ossigenazione tissutale mediante somministrazione di anestetici locali, cortisone, una miscela di ossigeno-ozono e, recentemente, mediante utilizzo di radio-frequenze. 

Il trattamento della patologia osteoporotica del rachide si basa su alcune tecniche, in primis la vertebro-plastica, tecnica in cui si procede all’iniezione percutanea di cemento osseo radiopaco in una frattura vertebrale dolorosa da compressione o in un soma vertebrale doloroso e patologico (mieloma multiplo, sede di metastasi, emangioma) con lo scopo di stabilizzare la colonna, aumentare la resistenza del soma vertebrale ed eliminare/ridurre il dolore andando a rinforzare la struttura ossea mediante il cemento e con l’azione esotermica e chimica-tossica del cemento sulle terminazioni nervose. 

 

Interventistica maggiore msk

Negli ultimi anni, grazie allo sviluppo tecnologico ed al cambiamento culturale, si è avuto un aumento esponenziale delle procedure diagnostiche e/o terapeutiche percutanee eseguite dal radiologo interventista su lesioni a carico delle componenti scheletriche o dei tessuti molli peri-scheletrici, quali processi infettivi (ascesso di Brodie, osteomielite e spondilodisciti), lesioni benigne (conferma di benignità) e maligne (per determinare l’origine, primitiva o secondaria, determinare l’istotipo, identificare recettori tumorali e valutare il risultato della CT o RT). 

In quest’ambito il primo step nelle mani del radiologo interventista msk è l’esecuzione di biopsie, sotto guida TC o ecografica, con lo scopo di ottenere un campione di tessuto significativo con il minimo traumatismo, rispettando le tre regole fondamentali: massimizzare l’accuratezza diagnostica, non disseminare il tumore e ridurre al minimo le complicanze, con il valore aggiunto della guida diagnostica e la possibilità di monitorare e scegliere accuratamente la sede dove eseguire il prelievo bioptico. La biopsia percutanea può essere un’alternativa mini-invasiva alla biopsia escissionale ed incisionale con un’accuratezza diagnostica che raggiunge il 100%.

Le tecniche ablative percutanee rappresentano il trattamento di scelta per le lesioni tumorali benigne del sistema muscolo-scheletrico e una valida alternativa nella gestione di quelle maligne. 

La Termoablazione a Radiofrequenze (Rf) rappresenta la tecnica più utilizzata in radiologia interventistica MSK, mediante utilizzo di due elettrodi, di cui uno posizionato all’interno dell’area bersaglio, che creano un circuito di corrente alternata monitorata continuamente. Viene di solito utilizzata in presenza di lesioni osteoaddensanti, di dimensioni medio-piccole e solitamente per lesioni benigne, tra queste l’indicazione principale è rappresentata dall’osteoma osteoide e dall’osteoblastoma (Fig.2). 

 

La Termoablazione a Micro-onde (MW) si basa sulla creazione di un campo elettromagnetico ad alta frequenza che agisce sul movimento delle molecole d’acqua, che genera a sua volta energia cinetica e conseguentemente calore da frizione. Rispetto alle Rf, si raggiungono temperature interne maggiori, anche superiori a 150°, con ridotta durata del trattamento e ridotta dispersione di calore. Questa procedura è caratterizzata tuttavia da costi maggiori e soprattutto dev’essere eseguita da personale esperto, data la maggior difficoltà nel maneggio degli strumenti; è indicata in presenza di metastasi di grandi dimensioni e ad elevato contenuto liquido.  

La Crioablazione, a differenza delle altre tecniche descritte che causano un’ipertermia, è una tecnica con la quale si sviluppano bassissime temperature sotto lo 0°; si possono disporre multipli aghi contemporaneamente, vantaggio fondamentale soprattutto in caso di lesioni voluminose,  e, grazie alla visualizzazione dell’”iceball” (palla di ghiaccio) che delimita l’area trattata dalle scansioni TC senza somministrazione ev di mezzo di contrasto, è possibile controllare l’estensione del trattamento e monitorare la temperatura in ogni momento con i sistemi di controllo (Fig.3). Ulteriore vantaggio della crioablazione è l’effetto analgesico intrinseco che prova il paziente durante ed immediatamente dopo la procedura dovuto all’ipotermia.

 

La MRgFUS (Magnetic Resonance guided Focused Ultrasound Surgery) è una tecnica di termoablazione, recente ed innovativa, che distrugge i tessuti bersaglio attraverso il calore generato da un fascio ad alta intensità di ultrasuoni focalizzati, che determinano una necrosi coagulativa ottenuta senza l’utilizzo di aghi (Fig.4). Grazie alla guida Rm vi è una perfetta visualizzazione anatomica ed il monitoraggio continuo della temperatura nell’area bersaglio. Vi sono però dei prerequisiti fondamentali per l’esecuzione di tale metodica: finestra acustica adeguata, scarsa interposizione d’aria, d’acqua o cicatrici ed interfaccia ossea per lasciare libera la propagazione degli ultrasuoni. La lesione target di questa procedura è rappresentata sicuramente dall’osteoma osteoide, seguita prevalentemente da altre lesioni benigne, quali l’osteoblastoma e con iniziale, recente utilizzo, in caso di lesioni maligne, delle componenti scheletriche e dei tessuti molli.