NEUROCHIRURGIA ONCOLOGICA, UNA SFIDA CONTINUA

DI Franco Chioffi

 

Il mondo della neurochirurgia oncologica è stato attraversato nel corso dell’ultimo decennio da una doppia rivoluzione concettuale e tecnica. Dal punto di vista oncologico, con riferimento ai gliomi cerebrali, una migliore comprensione della fisiopatologia della malattia ha consentito un cambio di approccio in favore di asportazioni chirurgiche sempre più precoci, nei gradi bassi di malattia, e sempre maggiore attenzione al rispetto dell’esito neurologico e funzionale del paziente. Questa crescente ed ossessiva ricerca del miglior bilancio possibile tra radicalità oncologica e preservazione della migliore performance neurologica, è finalizzata a consentire ai pazienti, non solo la più lunga sopravvivenza possibile, ma anche una buona qualità della vita. La possibilità di raggiungere quest’obiettivo e la possibilità, per il futuro, di spostare l’asticella dei risultati sempre più in alto, dipende dalla notevole evoluzione tecnica e tecnologica, che ha consentito, da un lato, un cambio di approccio chirurgico a questo tipo di patologia, dall’altro, l’utilizzo di strumenti per l’esplorazione dell’organizzazione funzionale cerebrale, come la risonanza magnetica funzionale e la trattografia, che già nel mondo neuro-scientifico hanno rivoluzionato nell’ultimo ventennio le conoscenze sull’organizzazione e la plasticità del sistema nervoso centrale. La prima di queste metodiche, la risonanza magnetica (Rm) funzionale, consente l’individuazione in modo non invasivo delle aree di corteccia cerebrale essenziali per lo svolgimento di una determinata funzione. La recente introduzione di una nuova modalità di acquisizione a riposo (meglio nota come Rm funzionale resting state) permette di ottenere queste informazioni con una sola sequenza, senza esecuzioni di compiti nel corso della stessa, anche in pazienti in anestesia, ed ha apportato un notevole contributo nella esplorazione dei principali network al livello panencefalico. La seconda, la trattografia, ha rivoluzionato il mondo delle neuroscienze, consentendo per la prima volta la ricostruzione delle connessioni sottese dalla sostanza bianca cerebrale tra le diverse strutture cerebrali. Prima dell’avvento di questa metodica l’unico modo per visualizzare queste strutture erano, infatti, gli studi di dissezione post-mortem. La possibilità di visualizzare le connessioni fra le diverse aree cerebrali ha consentito di comprenderne la centralità funzionale nell’organizzazione generale del sistema. I miliardi di connessioni garantite dalle fibre di sostanza bianca costituiscono, infatti, la base essenziale non solo per la funzionalità del sistema, ma anche per la sua plasticità, ovvero per garantire la necessaria capacità di ri-organizzazione in seguito ad eventi patologici, acuti (es.: ictus) e cronici (es.: tumori), o fisiologici (es.: invecchiamento). 

In questo scenario, la tecnica neurochirurgica oncologica sta attraversando di riflesso una fase di notevole evoluzione. La principale novità è sicuramente rappresentata dal crescente utilizzo della chirurgia con risveglio intra-operatorio del paziente (awake surgery), per il  mappaggio elettrico cortico-sottocorticale. Lo scopo di questo tipo di chirurgia è quello di asportare lesioni in aree particolarmente critiche, minimizzando il rischio di deficit neurologici permanenti ed allo stesso tempo garantendo al paziente la giusta radicalità.  In questo tipo di interventi, dopo la fase di apertura e di esposizione della lesione tumorale, che viene eseguita con paziente in anestesia generale, l’anestesista procede ad un graduale risveglio, fino alla estubazione del paziente rendendolo del tutto collaborante, in totale analgesia,  per l’esecuzione del mappaggio corticale e, nel corso della resezione, anche delle fibre sottocorticali. Il paziente esegue diversi test che sono stati selezionati per il caso specifico in base alla sede della lesione tumorale, oltrechè all’assetto cognitivo del paziente ed all’esito di tutti gli studi di neuro-imaging funzionale e strutturale illustrati. Nonostante tutte le metodiche non invasive illustrate finora, e preziose per chiarire l’assetto strutturale e funzionale del singolo paziente, non esiste uno strumento più sensibile e specifico, come quello del mappaggio elettrico diretto nel corso di test specifici. Questo tipo di chirurgia richiede chiaramente competenze e professionalità dedicate, oltre ad un notevole impegno multidisciplinare. Nel nostro Centro abbiamo dedicato diversi anni a creare un percorso innovativo e moderno di pianificazione pre-operatoria e follow-up di questa patologia. Considerata la complessità dell’intervento ogni paziente viene sottoposto ad una scrupolosa selezione e preparazione mediante diversi colloqui con tutte le figure professionali coinvolte, neurochirurgo, neuropsicologo, anestesista ed infermieri di anestesia. Un ruolo centrale in questo tipo di chirurgia è quello dell’analisi neuro-psicologica. Approfondite ed estese batterie di test neuro-psicologici sono infatti estremamente utili a valutare, nei dettagli più fini, le capacità funzionali e gli eventuali deficit in ogni singolo paziente ed anche ad identificare le principali criticità cognitive da monitorare nel corso dell’intervento. Inoltre, ogni paziente viene sottoposto ad uno studio di Rm funzionale a riposo, che consente l’esplorazione di diversi network critici mediante un’acquisizione relativamente rapida ed una elaborazione automatica delle sequenze, secondo un protocollo messo a punto nel nostro Centro con la preziosa collaborazione del Centro Interdipartimentale Mente e Cervello dell’Università di Trento. Le mappe ottenute con questa metodica possono essere utilizzate per la pianificazione chirurgica, ma anche nel corso del follow-up per l’osservazione dei meccanismi di plasticità e quindi per capire, qualora ve ne fosse la necessità, quale sia la tempistica migliore per un re-intervento. Infine, le sequenze di trattografia, elaborate con un protocollo messo a punto per il nostro Centro dal Neuroinformatics Lab (NiLab) della Fbk di Trento, consentono di ricostruire i principali fasci di connessione della sostanza bianca e le loro relazioni rispetto al tumore. Questo aspetto è di particolare importanza perché, come detto in precedenza, le connessioni rappresentano in assoluto le strutture più critiche in questo tipo di chirurgia e la lesione di fasci nervosi sottocorticali di connessione, che risultino veramente essenziali per l’elaborazione funzionale, costituisce la causa più frequente di deficit neurologici permanenti, considerata la scarsa plasticità della sostanza bianca rispetto alle cortecce cerebrali. Non esistendo, al momento, metodiche di neuroimaging in grado di fornire informazioni sul ruolo funzionale delle fibre, questo aspetto rappresenta un ulteriore valore aggiunto del mappaggio elettrico diretto con paziente collaborante, ovvero quello di avere real time (direttamente dal paziente e dal neuropsicologo che lo assiste) informazioni uniche, ed estremamente specifiche, riguardo il ruolo delle strutture esplorate nel corso della resezione. Il post-operatorio è caratterizzato da un eventuale percorso di riabilitazione nel caso di deficit cognitivi transitori, che non sono infrequenti nelle lesioni gliali di basso grado, e dalle terapie adiuvanti nel caso dei gliomi di alto grado (radio e chemioterapia), secondo le indicazioni di un board neuro-oncologico multidisciplinare che include, nel nostro Centro, neurochirurgo, oncologo, radio- e proton-terapista, radiologo, medico nucleare ed anatomo-patologo. Al fine di garantire la giusta continuità di cure e di non precludere ai nostri pazienti eventuali ri-trattamenti chirurgici, il ruolo del neurochirurgo prosegue poi con valutazioni ambulatoriali trimestrali, sia dal punto di vista radiologico (con studio Rm avanzato ed eventuali approfondimenti medico-nucleari) che clinico-cognitivo (con le valutazioni neuropsicologiche). 

Questo settore di patologia rappresenta uno degli esempi più eclatanti di come l’avanzamento culturale e tecnologico siano in grado d’influenzare in modo drammatico la tecnica ed i risultati nel campo medico, anche in un settore estremamente delicato e pieno ancora di sfide affascinanti ed incredibili margini di miglioramento per i nostri pazienti.