Gravidanza: pro e contro dei test diagnostici sul feto

Negli ultimi anni la diagnosi prenatale è radicalmente cambiata, a seguito di un importante impatto delle metodologie genetiche nell’approccio e sugli effetti ed efficacia di questa branca della medicina. Test di screening meno invasivi hanno sostituito la diagnosi prenatale tradizionale nella capacità di selezionare i casi ad alto rischio. 

 

Ma oggi siamo in un momento di grande transizione che porterà certamente ad una definizione dei ruoli di screening mediante NIPT sempre più accurati e di test invasivi sempre più completi e sofisticati.

 

Claudio Giorlandino, direttore generale dell’Italian college of fetal maternal medicine, quali sono le più recenti tecniche per monitorare lo stato di salute del feto durante la gravidanza?

Bisogna, innanzitutto, fare una premessa: la diagnosi prenatale tradizionale, quella relativa alla esecuzione delle amniocentesi, ha raggiunto la sua saturazione circa cinque anni fa e sta attraversando una epoca di declino che la porterà ad un livello molto basso di test. Qui in Italia si eseguivano, infatti,  cinque anni fa oltre 150.000 amniocentesi, mentre attualmente si pensa che non si superino i 30.000; al suo posto stanno nascendo progressivamente i cosiddetti test prenatali non invasivi (NIPT). Va però detto che questi non sono test diagnostici ma test di screening che non forniscono certezze, ma rappresentano una metodologia di selezione di casi ad alto rischio le cui risposte, in particolari sulle principali trisomie (13, 18 ,21), sono particolarmente efficaci. Le previsioni portano ad un aumento drammatico di questi test di screening che tenderanno a superare, entro pochi anni, il numero delle amniocentesi.

 

Esistono altri test di screening in grado di rivelare anomalie durante la gestazione?

Sì, tra questi c’è la translucenza nucale, un’ecografia esterna con cui si misura la distanza tra la cute della nuca e l’osso occipitale del cranio, un importante marcatore fetale per la previsione di eventuali anomalie. La presenza di altri test di screening, dunque, quali lo studio della translucenza nucale e il test combinato (translucenza nucale + biochimica), spesso indicano l’esistenza di un rischio di trisomia che ha portato, contrariamente per quanto avvenuto per le amnio, ad un aumento della richiesta delle villocentesi. Tale metodica, infatti,  è diagnostica come l’amniocentesi  ma la si esegue in un’epoca molto precoce, quella, appunto, dove si praticano le NIPT e i test combinati (10/12 settimana). La villocentesi, pertanto, è oggi l’unico test invasivo che si attesta su valori stabili nella richiesta dei medici e dei pazienti.

 

Amniocentesi e villocentesi, però, nel sentire comune, sono considerati esami diagnostici piuttosto rischiosi per la salute del bambino: è corretto?

Va detto che, nella percezione della gestante, l’amniocentesi (16/18 settimana) e la villocentesi (11/12 settimana) risultano essere test diagnostici che, sebbene molto affidabili, rimangono ad alto rischio di aborto. Sempre nella percezioni dei pazienti, la NIPT, che si esegue soltanto attraverso un prelievo di sangue alla madre, è evidentemente un esame a basso rischio la cui affidabilità però appare elevata al contrario del bitest o test combinato la cui affidabilità, anche nella percezione dei pazienti, risulta piuttosto bassa. I medici hanno invece chiara l’idea che, sia la villocentesi che l’amniocentesi, sono test totalmente affidabili con un rischio estremamente basso e con la potenzialità di poter eseguire diagnosi molto accurate e complete.

 

Nonostante ciò le pazienti continuano a preferire sempre di più lo screening.

E’ esatto. In tutto il mondo la NIPT è in crescita con una percentuale in salita tra il 16% e il 20% di test eseguiti ogni anno. Vale la pena di dare alcuni dati relativamente ai vari test di screening diagnostici: si stima che nel 2018 siano stati eseguiti circa 200.000 screening con translucenza nucale e test combinato, circa 80.000 NIPT, meno di 30.000 amniocentesi ma ben 15.000 villocentesi in salita rispetto al passato. Bisogna sottolineare che i test, come la translucenza nucale e il test combinato, sono screening caratterizzati da un alto numero di falsi positivi (di qui l’aumentata richiesta di villocentesi) mirati alla individuazione di soggetti a rischio solo di malattie cromosomiche. La NIPT, invece, è caratterizzata da un numero inferiore di falsi positivi (anche se presenti) e bassi falsi negativi essenzialmente per le maggiori cromosopatie. 

 

Quali sono le principali anomalie individuate attraverso i NIPT?

Benché le linee guida nazionali, oramai datate poiché risalenti al 2015, indichino l’opportunità di ricercare attraverso la NIPT solo l’esistenza delle maggiori cromosopatie, è ormai diffuso l’uso di cercare anche le aneuploidie cromosomiche cioè gli errori dei cromosomi sessuali. Quest’ultima indagine è infatti foriera di maggiori errori. Va detto, però, che molto recentemente alcuni tra i maggiori laboratori sono stati in grado di mettere in atto, attraverso la NIPT, ricerche sempre più sofisticate tra le quali quelle di tutte le altre anomalie cromosomiche , di molte malattie monogeniche (quali la fibrosi cistica, il nanismo, etc.) e diverse microdelezioni (errori molto piccoli all’interno dei cromosomi). Questi test, però, hanno un valore molto limitato, sono imprecisi e insicuri perciò le loro riposte devono essere poi confermate mediante i test invasivi tradizionali quali, soprattutto, l’amniocentesi o la villocentesi.

 

Bisogna seguire alcuni accorgimenti nel sottoporsi a questi test?

Una delle più importanti raccomandazioni è quella di far precedere ogni esame di screening NIPT da una valutazione ecografia del feto, giacché non è consigliabile eseguire tali esami senza vedere le condizioni dell’embrione nel grembo materno, il loro numero, lo stato di vitalità, le più grossolane anomalie.

 

Quali sono, invece, le ultime novità relative ai test diagnostici invasivi?

I test diagnostici invasivi sono capaci di fornire diagnosi estremamente sofisticate e approfondite soprattutto grazie all’introduzione nella diagnostica di metodologie genetiche estremamente raffinate in grado di valutare, in brevissimo tempo, non solo le semplici cromosopatie, come nelle tecniche tradizionali, ma addirittura l’intero genoma umano andando a rilevare migliaia di alterazioni potenzialmente o effettivamente responsabili di un numero imprecisato ma molto elevato di patologie genetiche. Tali test, oggi definiti Next Generation Prenatal Diagnosis, vengono riservati ai casi con maggiore rischio o dove sussista una indicazione precisa quali la familiarità o la presenza di sospetti ecografici. 

 

Previsioni per il futuro? 

Oggi siamo in un momento di grande transizione: si arriverà certamente ad una definizione dei ruoli di screening mediante NIPT sempre più accurati e di test invasivi sempre più completi e sofisticati.

 


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