Aneurisma aortico: nuovi trattamenti mininvasivi

Di Katrin Bove  

 

L’EVAR (EndoVascular Aortic Repair) è una metodica di trattamento che prevede il posizionamento per via endoluminale di un’endoprotesi coperta all’interno della sacca aneurismatica, escludendo così la stessa dalla circolazione sistemica in modo da prevenirne l’accrescimento e quindi la rottura.
Indubbiamente l’introduzione di questa metodica ha rivoluzionato il trattamento della patologia aneurismatica dell’aorta e si propone come alternativa di trattamento mininvasivo, soprattutto in termini di riduzione dei tempi operatori, di degenza e di ritorno allo svolgimento delle attività quotidiane, migliorando notevolmente anche morbilità e mortalità operatoria. Nonostante gli indubbi vantaggi, rimane comunque un trattamento non scevro da complicanze sia a lungo che a breve termine.

 

Quali sono le complicanze collegate ad EVAR?

Trascurando le complicanze correlate alla procedura, tra le complicanze più rilevanti vi sono gli endoleaks; di questi, classificati in 5 diversi tipi, il tipo II è uno dei più discussi. La presenza di questa tipologia di endoleak, capace di risolversi spontaneamente in una buona percentuale dei casi, è fortemente correlata ad un aumento degli eventi avversi e ad una significativa incidenza di aumento di volume della sacca aneurismatica, quando persistente. Ciò lede notevolmente al successo clinico del trattamento sottoponendo il paziente a rischi evolutivi dell’aneurisma e stress psicologico.

Quali sono le opzioni di trattamento per ELII persistente?

Le opzioni possono essere suddivise in diverse tipologie di approccio.
La prima ipotesi è rappresentata dal trattamento endovascolare dell’endoleak di tipo II. Tale trattamento può essere eseguito attraverso un approccio trans-limb, ovvero attraverso un accesso dall’asse iliaco della protesi, un approccio attraverso vie collaterali (arterie lombari o arteria mesenterica inferiore) ingaggiate, non senza difficoltà, con l’ausilio di microcateteri, oppure attraverso il trattamento trans-cavale, creando cioè un passaggio tra vena cava inferiore ed aorta. 

Un’alternativa è rappresentata dal trattamento percutaneo. In questo caso l’accesso viene eseguito mediante puntura eco guidata della sacca dall’esterno, creando un tramite per il rilascio di agenti trombogeni (capaci di facilitare la formazione di trombo).
Infine, il trattamento chirurgico  può consistere in un intervento di sacculotomia, operazione invasiva dove si vanno a legare le arterie che tendono a rifornire l’endoleak, oppure di espianto dell’endoprotesi stessa con conseguente confezionamento di innesto  aorto-bisiliaco, sostituzione dell’aorta aneurismatica con una protesi sintetica in chirurgia open e anestesia generale.

Come avete pensato di intervenire presso il vostro centro?

A partire dall’analisi dei fattori di rischio dell’endoleak di tipo II, abbiamo iniziato un lavoro prospettico di embolizzazione preventiva. La tecnica utilizzata prevede l’utilizzo unicamente di spirali, e non di colla, per evitare l’utilizzo di materiali embolici poco controllabili.
Il confronto con pazienti aventi analoghi fattori di rischio per la comparsa di endoleak di tipo II persistente, trattati precedentemente, ha dimostrato una significativa riduzione dell’endoleak di tipo II ad un anno. A partire da un 70% di presenza di endoleak nella popolazione non embolizzata in fase di posizionamento dell’endoprotesi, si è scesi infatti ad un’incidenza del 21%.
Anche se decisamente favorevole, questa prima esperienza prospettica, ha dimostrato una non completa risoluzione di questo tipo di complicanza aprendo, però, la strada ad una terza fase della nostra esperienza, ovvero l’analisi dei fattori che potessero incidere positivamente o negativamente sulla risoluzione dell’endoleak.
Analizzando i pazienti trattati con questo tipo di tecnica abbiamo infatti riscontrato che la concentrazione di spirali per unità di volume libero della sacca si rivelava il fattore chiave della riuscita dell’intervento. Questo è un parametro chiave per la definizione di uno standard di trattamento “tailored”, ovvero progettato ad hoc per il singolo paziente, che tende a massimizzare la riuscita e la risoluzione di una complicanza tuttora molto sentita dai nostri colleghi.





Su quali basi viene scelto se trattare o meno preventivamente la sacca aneurismatica?

A partire dal 2004 ad oggi, presso il nostro centro, si è effettuata un’analisi retrospettiva mirata all’identificazione di fattori di rischio relativi all’ELII persistente, distinguendoli da quelli che potessero essere invece correlati al solo sviluppo di endoleak transitorio. Partendo da un’analisi bidimensionale e tridimensionale della sacca aneurismatica e dell’anatomia vascolare del paziente abbiamo identificato, come significativamente, ed indipendentemente, correlati alla persistenza di ELII, la presenza di volume di trombosi della sacca inferiore al 40% del volume totale dell’aneurisma e/o la presenza, di un numero maggiore o uguale a sei, di vasi efferenti, pervi, della sacca aneurismatica.

Come incide la presenza di endoleak di tipo 2 sul paziente?

Tralasciando momentaneamente gli eventi avversi correlati alla presenza di questo endoleak, e già espressi precedentemente, un grosso problema pensiamo sia legato alla qualità della vita del paziente. Questo aspetto prettamente psicologico sta prendendo sempre più piede nell’ambito clinico, soprattutto visto l’aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti. Il paziente che presenta un endoleak di tipo II, ad oggi, viene sottoposto ad uno screening molto più dettagliato e con tempistiche decisamente più ristrette rispetto ad una popolazione libera da questa tipologia di complicanza. Questo aspetto non riteniamo sia da trascurare in quanto crea nel paziente la sensazione che il trattamento sia stato fallimentare con la conseguente riduzione della qualità di vita.

Pensa che sia un trattamento facilmente replicabile e proponibile su larga scala?

La tecnica di per sé è una tecnica facilmente standardizzabile che non necessita di skills importanti per chi già pratica un trattamento endovascolare. Ciò che invece può risultare difficile è definire la concentrazione di spirali necessaria per il trattamento preventivo. Bisogna infatti avere una buona capacità di planning preoperatorio, di valutazione di una diagnostica TAC e di utilizzo di appositi software di post-processing, relativamente all’analisi del volume di cui abbiamo parlato poco fa e del numero di vasi afferenti.
Quindi adeguata capacità di lettura di una TAC dalla quale poi desumere l’eventuale rischio del paziente e l’eventuale necessità di un trattamento preventivo.

 

Come pensa che evolverà questa tipologia di trattamento nei prossimi anni?

Riassumendo quanto detto precedentemente, rimuovere l’incidenza di endoleak di tipo II comporta una riduzione degli eventi avversi e guida il trattamento verso un miglioramento di qualità della vita per il paziente. Inoltre non dimentichiamo che questa complicanza potrebbe, anche, far insorgere endoleak di tipo I e III, decisamente più gravi in termini di progressione di malattia.
Considerando questioni puramente tecniche direi che da un lato si andrà verso una strada sempre più “tailored”, con un trattamento pianificato sull’anatomia del paziente e standardizzato presso tutti i centri che praticano EVAR;  dall’altro verso l’utilizzo di materiali tecnologicamente più avanzati, che consentano di utilizzare meno materiale ottenendo effetti trombogenici sempre più importanti.