ANEURISMA CEREBRALE “Asleep-Awake-Asleep ClIppIng”

“Asleep-Awake-Asleep Clipping” per il trattamento chirurgico degli aneurismi cerebrali intatti, una nuova frontiera nel monitoraggio cognitivo in neurochirurgia.

DI Franco Chioffi e Silvio Sarubbo

 

Gli aneurismi cerebrali intatti (Figura 1 - vedi sotto) vengono comunemente definiti incidentali: ad esclusione di rari casi di malformazioni di grandi dimensioni, sono completamente asintomatici e la loro diagnosi è in genere correlata all’esecuzione di indagini neuroradiologiche (TC o Risonanze Magnetiche) per le ragioni più varie (per es., cefalea, traumi minori, ecc.). Diversi studi epidemiologici hanno provato a fissare la prevalenza di questo riscontro nella popolazione generale, che è circa dell’1-2%, sebbene a seconda delle diverse popolazioni e delle modalità tecniche con cui gli studi sono stati eseguiti, questo dato possa variare dallo 0.5 all’8%. Considerati questi numeri, la gestione degli aneurismi intatti è divenuta negli ultimi 10 anni una problematica in costante crescita, che ha costretto la comunità neurochirurgica e neuroradiologica ad aprire una seria discussione riguardo i criteri che debbano fare orientare verso il trattamento, piuttosto che verso un atteggiamento conservativo e di follow-up neuroradiologico (comunemente noto come “wait and see”). 

Da un lato, infatti, la potenziale rottura di un aneurisma cerebrale è un evento non infrequente -  fatale in una percentuale variabile tra il 25-50% dei casi o che può lasciare conseguenze invalidanti – dall’altro, i pazienti sono spesso giovani, totalmente asintomatici, privi di deficit neurologici e nel pieno della propria vita familiare e professionale e, pertanto, proporre un trattamento non scevro da rischi è una decisione che necessita della giusta riflessione. 

Il trattamento degli aneurismi cerebrali incidentali, come per quelli rotti, può essere chirurgico (clippaggio) od endovascolare (spirali con o senza stent) (Fig. 2): è buona norma discutere i casi in un ambiente multidisciplinare (neurochirurgico-neuroradiologico).

Sebbene in calo negli ultimi 20 anni, i rischi di un deficit neurologico permanente (tra l’8% e l’11%) o della mortalità (0.6-1.2%) in caso di intervento, non sono trascurabili. Secondo una recente review della American Heart Association/American Stroke Association, che costituisce la base per le raccomandazioni di trattamento degli aneurismi cerebrali incidentali (Thompson et al.), il range di morbidità varierebbe tra il 13.5% e il 27.6% e quello di mortalità tra lo 0.7% ed il 3.5%.

Dal punto di vista clinico, nella stragrande maggioranza dei Centri in cui vengono eseguiti questi interventi, non si prescinde da un monitoraggio neurofisiologico intra-operatorio in condizioni di anestesia generale, che consente di tenere sotto controllo la conduttività delle vie motorie e sensitive nel corso della procedura (in gergo potenziali evocati sensitivi e motori, PESS/PEM). Nonostante questo, diverse criticità sono emerse negli ultimi anni. Si tratta di un monitoraggio delle vie effettrici o afferenti primarie, non di funzioni cognitive, notevolmente più complesse e diffuse in territori cerebrali più ampi. In secondo luogo, è stato ormai accertato come la specificità sia estremamente elevata, ma non si possa dire altrettanto della sensibilità: un calo dei potenziali è segno di sofferenza cerebrale (in questo caso per una ipo-vascolarizzazione dei territori a valle dell’aneurisma per effetto del clippaggio, transitorio e definitivo) e sarà probabilmente correlata ad un deficit post-operatorio (specie se il calo è 50%) ma, al contrario, non si può essere sicuri che tale deficit non si verifichi nel caso in cui i potenziali non si siano modificati. Proprio per questo, si è diffusa l’”awake surgery”, ovvero la chirurgia con risveglio intra-operatorio per il monitoraggio neurologico e neuro-cognitivo continuo e/o mappaggio cortico e sottocorticale. Una novità è il suo “adattamento” alla neuro-chirurgia vascolare rappresenta.

Presso la Neurochirurgia di Trento questa attività è stata avviata nell’autunno del 2018 con le medesime modalità tecniche utilizzate per la neurochirurgia oncologica: il paziente viene posizionato nel modo più confortevole e sicuro e viene successivamente indotta l’anestesia generale (mediante infusione di Remifentanil e Propofol e con supporto respiratorio di maschera laringea). Dopo la fase di apertura ed esposizione dell’aneurisma, il paziente viene svegliato ed estubato, al fine di procedere all’esecuzione dei test neuropsicologici e clinico-neurologici selezionati in base alla sede e lateralizzazione della malformazione vascolare (Fig. 2). Nel nostro Centro vengono eseguiti questi test: task motori complessi e di coordinazione bimanuale, test di denominazione, associazione semantica, controllo di campo visivo e motilità oculare, funzioni esecutive ed attenzione, metallizzazione (ovvero riconoscimento ed elaborazione delle emozioni). I test vengono eseguiti per tutto il corso della procedura di esclusione dell’aneurisma ed anche in caso di clippaggio temporaneo, ovvero nel corso della manovra di temporanea chiusura del vaso principale che rifornisce l’aneurisma e tutti i territori cerebrali a valle dello stesso (Figura 3). Il clippaggio temporaneo del vaso portante è in genere eseguito per ridurre il rischio di rottura intra-operatoria ed agevolare il corretto posizionamento della clip sul colletto dell’aneurisma. I test proseguono per almeno 20 minuti dopo il clippaggio definitivo della malformazione, al fine di chiarire con assoluta certezza se il clippaggio sia stato eseguito senza modificare (ad es., provocando una stenosi anche minima del vaso portante) in modo funzionalmente significativo la fisiologica vascolarizzazione dei territori cerebrali a valle dell’aneurisma. Sebbene, infatti, esistano diversi metodi qualitatativi (come la video-angiografia intra-operatoria) o quantitativi (come la flussimetria o la misurazione velocitometrica con micro-doppler), di cui tutti i Centri che eseguono routinariamente queste procedure sono muniti, un buon esito di questi controlli, eseguiti normalmente sui vasi a valle dell’aneurisma dopo la sua esclusione dal circolo, non sempre correlano con l’esito clinico, ad esempio non sempre una riduzione di flusso è correlata ad un deficit funzionale e viceversa. Per questo il monitoraggio neurologico e neuro-cognitivo del paziente, in aggiunta ai metodi quantitativi e qualitativi di cui sopra, rappresenta una garanzia ulteriore ed estremamente sensibile e specifica del risultato.

Sebbene le esperienze del Gruppo di Saint Louis e quella del nostro Centro, così come le altre esperienze riportate in letteratura con numeri inferiori, costituiscano di certo un punto di partenza, e non di arrivo, questo approccio chirurgico potrebbe modificare sostanzialmente in futuro la prognosi chirurgica dei pazienti candidati a clippaggio di un aneurisma cerebrale intatto, oltrechè fornire notevoli informazioni utili a modificare ed implementare alcuni aspetti della tecnica chirurgica, ma anche delle conoscenze riguardo la dinamica funzionale del flusso ematico cerebrale e di diversi aspetti di “brain processing” ad essa correlati.

 


Figura 1

Rappresentazione schematica di un aneurisma cerebrale intatto della biforcazione A1-M1 della arteria carotide interna di sinistra, tratto da: Lawton and Vates, New England Journal of Medicine 2017 (vedi anche bibliografia).

 

Figura 2

Un’immagine tratta da un intervento di “asleep-awake-asleep clipping”, eseguito presso la Neurochirurgia dell’Ospedale “S. Chiara” di Trento, che ritrae il paziente che esegue un compito motorio complesso (box in alto a sinistra) ed un task di denominazione (box in alto a destro) proprio durante il clippaggio definitivo dell’aneurisma (box in basso a sinistra) e durante il monitoraggio neurofisioloigco dei potenziali evocati sensitivi e motori (box in basso a destra).

 

Figura 3

Rappresentazione schematica della tecnica di clippaggio temporaneo (temporary clipping) per favorire il clippaggio definitivo dell’aneurisma, tratta da: Lawton and Vates, New England Journal of Medicine 2017 (vedi anche bibliografia).

 

 

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