Pietro Volpe*: i vantaggi della sala ibrida

PIETRO VOLPE
PIETRO VOLPE

 

Di > Katrin Bove >>

 

Com'è cambiato l'approccio chirurgico e post-operatorio rispetto alle patologie vascolari negli ultimi anni?

 

Fino a pochi decenni fa in ambito vascolare si praticava essenzialmente la chirurgia cosiddetta “open”.

È una chirurgia piuttosto aggressiva, che prevede grosse incisioni cutanee con esposizione di visceri. Se ci riferiamo, poi, alla chirurgia tradizionale della patologia aortica toracica bisogna considerare che è indispensabile procedere al collasso polmonare per isolare l’aorta nel mediastino. Tale trattamento comporta per il paziente lo stazionamento di alcuni giorni in terapia intensiva post-operatoria, un recupero lento e la necessità di riabilitazione.

 

Oggi i trattamenti delle patologie vascolari, come ad esempio l’esclusione di un aneurisma aortico o la ricanalizzazione di un vaso, possono essere effettuate anche per via endovascolare e con accesso percutaneo: un’incisione di circa mezzo centimetro è sufficiente a permettere l’ingresso dei dispositivi. Ciò significa che il paziente non ha bisogno della terapia intensiva e della riabilitazione, in seconda giornata è già in piedi e attende alle comuni attività quotidiane.

 

L'utilizzo della sala ibrida quali benefici ha apportato alla chirurgia in generale e alla chirurgia vascolare in particolare? Qual'è il confine di utilizzo della sala ibrida tra le varie specialità chirurgiche?

 

La sala ibrida è una sala angiografica adattata alla chirurgia e quindi nata per il trattamento dell’apparato cardiovascolare. Ciò significa che è una sala sostanzialmente destinata alla chirurgia vascolare. 

Ci sono delle situazioni in cui la sala ibrida viene utilizzata in collaborazione con le altre chirurgie, ad esempio con la chirurgia addominale.

Capita nel caso in cui ci siano sanguinamenti o traumatismi di organi e sia necessario effettuare delle embolizzazioni.Un altro esempio di utilizzo in collaborazione con altre specialità è il trattamento del varicocele maschile o femminile, al confine con l’urologia, oppure il trattamento dei fibromi o ancora il trattamento delle lesioni neoplastiche, in collaborazione con l’oncologia.  Sono tuttavia delle condizioni episodiche, non c’è un utilizzo corrente da parte delle altre specialità.

Nella nostra realtà la maggiore collaborazione è quella con la cardiochirurgia, che adesso ha trovato una linea di confine più prossimale verso il cuore, nel senso che l’arco aortico viene trattato da entrambi i chirurghi: la parte ascendente e il tratto prossimale dell’arco dal cardiochirurgo, la parte distale e l’aorta discendente dal chirurgo vascolare, con riduzione della morbidità e mortalità del paziente. Nei casi di dissezione questo tipo di interventi previene la progressione della patologia e agevola il pronto recupero del paziente.

 

Quindi è chiaro che ci sono delle situazioni in cui la sala viene utilizzata da più specialisti, ma il primo utilizzatore – e qui da noi parliamo dell’80% delle procedure– rimane il chirurgo vascolare.

Il principale vantaggio della sala ibrida è quello di lavorare in sicurezza, che significa non solo affrontare patologie in elezione, ma anche affrontare la chirurgia in emergenza con minor rischio di perdita del paziente. Ad esempio, un paziente con aneurisma rotto e in stato di shock non deve più passare in radiologia per l’angiotac, ma va direttamente in sala operatoria ibrida. In questo caso un pallone inserito per via percutanea viene posizionato in aorta sovrarenale e sovraceliacaedevita ulteriori perditedi sangue. Questa procedura di emostasi transcatetere mediante occlusione endovascolare dell’aortaconsente la stabilizzazione del paziente e permette di pianificare la procedura, che potrà essere endovascolare o chirurgica. Ecco perché la sala ibrida ha permesso di affrontare l’emergenzain modo più rapido ed efficace. 

 

 



Quali device vengono maggiormente usati? E in quali casi?

 

Per quanto riguarda il trattamento endovascolare delle patologie aortiche, e in particolare degli aneurismi, l’endoprotesi va selezionata in funzione delle caratteristiche dell’aorta, quindi noi utilizziamo tutti i dispositivi presenti in commercio: ognuno di essi ha delle peculiarità più o meno idonee una determinata anatomia. 

 

Per ottenere un miglior risultato a lungo termine dobbiamo quindi valutare una serie di elementi, come ad esempio la tortuosità dell’aorta, il diametro dell’aneurisma, la presenza di lombari, la lunghezzadel colletto, la trombosi parietale, le condizioni dei vasi di accesso.

 

Per quanto riguarda i dispositivi per l’aorta addominale la maggior parte di essi prevede un aggancio soprarenale perché dà maggiore stabilità. In genere lo stent soprarenale è dotato di uncini perché si deve ancorare alla parete aortica. I primi dispositivi endovascolari per l’aorta addominale, che non avevano questi sistemi di stabilizzazione e di ancoraggio alla parete, spesso andavano incontro ad un fallimento precoce per migrazione della protesi.

 

Tra i dispositivi con aggancio soprarenale secondo me una delle più interessanti è l’endoprotesi Ovation (azienda ENDOLOGIX) perché la sua particolare struttura priva di componente metallica e basata su polimero, ne permette l’utilizzo in sicurezza in un ampio range di anatomie. Innanzitutto il sistema di rilascio è di piccolo calibro ed è molto flessibile, quindi adatto ad accessi piccoli e iliache tortuose. Inoltre è caratterizzata da un anello prossimale che viene riempito di polimero durante la procedura e permette l’adesione a colletti corti e cosiddetti “sporchi”, cioè con trombo e calcio. Anche per le tortuosità aortiche può essere una scelta idonea, ma per questi casi esistono anche altre protesi come l’Anaconda (azienda TERUMO) e l’Aorfix (azienda LOMBARD). In urgenza trovo più agevole l’utilizzo dell’endoprotesiaorto-uniliacaEndurant(aziendaMEDTRONIC), associata all’occlusione con plug dell’iliaca controlaterale e la confezione di bypass crossover. Ci sono casi, infatti, in cui la necessità di  un intervento rapido rende meno opportuno procedere a un impianto endovascolarestandard.

 

In alternativa all’ancoraggio tramite uncini esiste anche un altro sistema di fissazione molto innovativo, introdotto dall’azienda ENDOLOGIX con l’endoprotesi AFX2, che prevede l’appoggio della protesi sulla biforcazione aortica. In questo caso non servono gli uncini perché la stabilità della protesi è garantita dall’appoggio e dalla sua forza colonnare. AFX2 ha anche il vantaggio di poter sigillare eventuali lombari pervie e di adattarsi a irregolarità del colletto grazie al fatto che il graft non è suturato sullo stent della protesi, ma è libero di espandersi verso la parete aortica con la pressione del sangue. 

 

Ovviamente non esiste l’endoprotesi perfetta, più le sue indicazioni per l’uso sono ampie maggiore sarà il suo utilizzo.

 

Per quanto riguarda le protesi toraciche sono altre le caratteristiche tecniche da considerare. Esse infatti non hanno uncini perché la parete della porzione distale dell’arco e dell’aorta discendente potrebbe lacerarsi. Oggi sono disponibili anche le cosiddette protesi fenestrate, che rappresentano la fase evolutiva delle protesi sia addominali che toraciche.

 

Quali sono le innovazioni tecnologiche in quest'ambito? E quali i vantaggi?

 

Di per sé già un’endoprotesi è un’innovazione rispetto al passato. Parlando quindi di innovazione nell’innovazione la tecnologia dei dispositivi endovascolari, in particolare delle endoprotesi, è notevolmente migliorata e possono essere trattate anatomie sempre più complesse. Ad esempioè stato ridotto il calibro dei sistemi di rilascio, permettendo il trattamento di pazienti con accessi difficili. O ancora sono stati introdotti sistemi innovativi per trattare colletti con calcificazione di parete e trombosi del colletto, come il dispositivo a cui ho già accennato, in cui viene inserito un polimero che sigilla delicatamente senza spingere in modo eccessivo sulla parete. Questa tecnologia consente l’adesione perfetta della protesi al colletto,prevenendo la formazione di endoleak prossimale, laddove nella nostra esperienza altri tipi diendoprotesi sono meno efficaci. Un’altra evoluzione importante è rappresentata dalle endoprotesi fenestrate che permettono di trattare patologie che coinvolgono vasi viscerali o, nel caso dell’aorta toracica, i vasi cerebro afferenti. In questo caso una delle opzioni è la protesi custom-made Relay (TerumoAortic). I vantaggi sono notevoli. Questa tipologia di protesi permette oggi di trattare aneurismi aortici che prima avevano come unica opzione la chirurgia “open”.

 

Perchè in Calabria quello della malasanità continua ad essere un problema ricorrente? Come può essere affrontato?

 

La sanità in Calabria sta vivendo un momento apparentemente oscuro. Si parla spesso di malasanità, ma la realtà sanitaria va anche misurata in funzione di quello che fanno gli operatori sanitari, nonostante la grave carenza di mezzi e di risorse umane. È un dato nazionale che ci sia carenza di medici, probabilmente per una programmazione passata che non è stata adattata alla situazione attuale. Chiaramente questo è un problema da risolvere dal punto vista politico e amministrativo, e non può essere affrontato dal medico. Noi abbiamo avuto la grande opportunità di avere uno strumento in mano, la sala operatoria ibrida, che ha permesso di assicurare a questa regione dei trattamenti chirurgici che altrimenti non sarebbero mai stati possibili qui in Calabria. La mancanza di questo tipo di possibilità spesso comporta una migrazione di pazienti verso centri di altre regioni e in particolare in quelli del Nord Italia. È importante valutare se il fenomeno della migrazione sia dovuto alla mancanza di strumenti e risorse oppure alla percepita o reale cattiva esecuzione dell’atto chirurgico. Si tratta di due situazioni completamente distinte. Sono convinto che in tutta la Calabria ci siano dei validi professionisti, ma è fondamentale che siano supportati da una tecnologia pari a quella di altre realtà sanitarie. Lo dimostra l’attività che svolgiamo qui tutti i giorni. A costo di essere accusato di presunzione sono dell’opinione che la chirurgia praticata nel nostro reparto non sia inferiore a quella che viene eseguita in centri di alto livello di altre regioni d’Italia. 

 

*Dott. Pietro Volpe, direttore del reparto di Chirurgia Vascolare dell'azienda Ospedaliera Bianchi Melacrino Morelli di Reggio Calabria

 




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