NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA


DI ALESSANDRO PEDICELLI*

 

Gli aneurismi cerebrali sono anomalie vascolari costituite da una “sacca” con delle pareti molto fragili lungo la parete di un’arteria intracranica. Il principale rischio di un aneurisma è la sua rottura con insorgenza di emorragia subaracnoidea e con conseguente morte quasi immediata del paziente nel 30-40% dei casi. In Italia si registrano circa 5000-7000 casi l’anno di emorragia da aneurisma. L’aneurisma intracranico può essere riscontrato quindi alla sua rottura o - quando raggiunge notevoli dimensioni – per la compressione di strutture cerebrali o nervi cranici adiacenti con conseguenti deficit neurologici, oppure incidentalmente durante studi di imaging cerebrale (TAC, risonanza magnetica cerebrale).

Il trattamento di questa patologia oggi è affidato a procedure endovascolari o alla chirurgia tradizionale. Negli ultimi decenni, lo sviluppo e il miglioramento delle apparecchiature di imaging diagnostico e dei materiali nell’ambito della Neuroradiologia Interventistica, ha permesso di favorire il trattamento percutaneo, gravato da minori rischi e complicanze, rispetto alla chirurgia tradizionale che si effettua tramite il clipping del collo dell'aneurisma attraverso una craniectomia; tuttavia, in alcune situazioni cliniche e anatomiche sfavorevoli la chirurgia rimane il trattamento di prima istanza. Attualmente l’angiografia digitale per cateterismo è da considerarsi ancora esame gold-standard per la valutazione degli aneurismi cerebrali rispetto alle metodiche di imaging non invasivo quali TAC e risonanza magnetica e tramite questa metodica può essere effettuato il trattamento endovascolare dell’aneurisma (detto anche “embolizzazione”). In primo luogo viene eseguita una valutazione angiografica completa per determinare la posizione dell'aneurisma nell’ambito della vascolarizzazione intracerebrale, la morfologia, le dimensioni e le sue relazioni con le vicine strutture cerebrali (figura 1; la freccia indica l’aneurisma lungo i vasi cerebrali). A questo punto, dopo uno studio completo, viene eseguito il trattamento endovascolare. Un introduttore si inserisce nell'arteria femorale dopo puntura all'inguine e un catetere si porta all'origine cervicale dei vasi cerebrali selezionati come accesso al circolo intracranico. Attraverso il catetere principale si fa procedere poi un microcatetere che viene portato fin dentro la sacca aneurismatica. Usando questo microcatetere, si rilasciano alcune piccole spirali metalliche nell’aneurisma in modo da ottenere uno stretto gomitolo per impedire l'ingresso del sangue nella sacca ed eliminando in questo modo il rischio di successiva rottura. Le spirali metalliche a rilascio “controllato”, oggi utilizzate in tutto il mondo come trattamento primario degli aneurismi cerebrali, sono state sviluppate negli anni ’80 e sono un’invenzione tutta italiana del prof. G.Guglielmi che ha permesso una vera e propria rivoluzione delle possibilità terapeutiche endovascolari in quegli anni. L'intera navigazione intracranica ed il posizionamento delle spirali all'interno della sacca aneurismatica è eseguita sotto guida dei raggi X su schermi collocati davanti all’operatore neuroradiologo interventista. In alcuni casi, quando la larghezza del collo dell'aneurisma è troppo grande rispetto alla dimensione della sacca aneurismatica, sono necessarie metodiche più “avanzate” per impedire la fuoriuscita delle spirali metalliche dalla sacca aneurismatica. A tal fine si utilizzano tecniche di "rimodellamento" in cui un piccolo palloncino viene collocato di fronte al collo dell'aneurisma; questo palloncino viene gonfiato temporaneamente durante l’inserimento delle spirali per impedirne la fuoriuscita e viene rimosso al termine del procedimento. A volte, quando il collo è troppo grande, può essere necessario introdurre uno stent. Uno stent è un piccolo cilindro metallico, a maglie, che viene portato di fronte al collo dell'aneurisma e utilizzato come un “ombrello” nel vaso genitore. Ha lo scopo di mantenere le spirali all'interno della sacca aneurismatica e di ridurre il flusso di sangue nella sacca stessa. Il problema del trattamento con queste tecniche non impedisce tuttavia la possibile riapertura dell’aneurisma nel tempo, soprattutto se dimensioni e colletto dell’aneurisma sono molto ampi. Per tale motivo sono oggi utilizzabili degli stent molto particolari sviluppati dalla tecnologia circa 10 anni fa; questi, posizionati nell'arteria principale, di fronte al collo dell'aneurisma, grazie alle maglie molto fitte da cui sono composti, permettono di deviare il flusso di sangue ("flow-diverter") dall’interno dell’aneurisma. Lo sviluppo di questo tipo di stent rappresenta sicuramente la seconda rivoluzione dopo quella delle spirali di Guglielmi del secolo scorso. La cosiddetta “diversione di flusso” è un meccanismo per cui il flusso ematico è mantenuto regolarmente nel vaso in cui è posizionato lo stent, mentre viene “deviato”, ovvero rallentato e ridotto all’interno dell’aneurisma. Tale fenomeno permette la trombosi spontanea e completa della sacca aneurismatica senza l’utilizzo di spirali metalliche e soprattutto la chiusura definitiva della lesione nel tempo, senza possibilità di riapertura. Un altro vantaggio di questa tecnica è rappresentato dalla possibilità di “shrinkage” (contrazione, restrizione) dell’aneurisma che nel tempo si sgonfia come un palloncino e, nel caso sia causa di compressione di strutture cerebrali o nervi cranici, in questo modo non esercita più l’effetto massa e di conseguenza può risolversi il deficit neurologico associato (figura 2°: risonanza magnetica che mostra un aneurisma gigante –freccia- che comprime le strutture cerebrali adiacenti; figura 2b: l’aneurisma trattato con uno stent a “diversione di flusso” è guarito e si è contratto nel tempo –freccia-).

Per il trattamento endovascolare degli aneurismi cerebrali è fondamentale che l’intervento sia effettuato in centri qualificati e di eccellenza, con apparecchiature e microtecnologie avanzate, da operatori neuroradiologi esperti, e un’equipe che, oltre agli operatori, comprenda anestesisti, infermieri e tecnici di radiologia dedicati sia per gli interventi in elezione che in condizioni d’urgenza.

 

*Dott. Alessandro Pedicelli, Responsabile della UOS di Neuroradiologia Interventistica presso la Fondazione Policlinico Universitario A.Gemelli di Roma